医保的报销逻辑
医保按「目录内」报销:药品、耗材、诊疗项目都要在医保目录内才能报,目录外自费。门诊有起付线(每次就医需自付一定金额),住院有起付线和封顶线,封顶线以上也自费。报销比例因医院级别和地区而异,三甲医院住院通常报70%-80%,个人仍需负担20%-30%及所有自费项目。
商业险的报销逻辑
百万医疗险的主流模式:先扣除医保已报销部分,再扣除1万元免赔额,剩余按100%(或80%-90%)报销。也就是说,它主要覆盖:医保报销后的自付部分+医保目录外的自费部分,两者加起来超过1万元的部分由商业险负责。
实际报销流程
第一步:就医时先刷医保,出院时医保结算单显示「个人自付+自费」金额;第二步:将医保结算单+所有费用收据+诊断证明提交给商业险;第三步:商业险审核后,赔付超出免赔额的部分。顺序不能颠倒,商业险必须在医保结算之后才能报。
多份商业医疗险叠加
如果有两份百万医疗险,叠加报销总额不能超过实际花费(费用补偿原则)。但如果一份是住院医疗险(补偿型),另一份是住院津贴险(定额),津贴险可以额外领取,与实际花费无关。
菲姐的建议
就医前先确认哪些是自费项目,出院时务必索取详细费用清单(按项目列示的),为后续报销提供完整依据。

